Modul Person
Das Modul Person im Kerndatensatz umfasst grundlegende Informationen über eine Person im Kontext des Gesundheitswesens. Die Spezifikation definiert die Datenmodelle Patientin bzw. Patient und Probandin bzw. Proband, mit denen Informationen zu Patientinnen bzw. Patienten und Probandinnen bzw. Probanden innerhalb der MII mit dem IT-Standard HL7-FHIR zu erfassen sind. Dazu gehören Merkmale zur Identifikation, also eindeutige IDs, wie Krankenversichertennummern, organisationsinterne Patienten-Identifikatoren aus dem lokalen Identitätsmanagement der Standorte oder Identifikatoren für Probandinnen und Probanden innerhalb von Studien. Weiterhin sind demografische Informationen wie Name, Geburtsdatum, Geschlecht und Adresse modelliert. Die genannten Eigenschaften können dem externen Record-Linkage dienen und Patientendaten aus unterschiedlichen Quellen identifizieren und verknüpfen. Dies kann für personenbezogene, einrichtungsübergreifende Auswertungen relevant sein. Demografische Informationen ermöglichen deskriptive Auswertungen nach Region, Geschlecht und Alter. Darüber hinaus enthält das Modul Person Informationen zum Vitalstatus, also ob eine Patientin oder ein Patient verstorben ist, und ggf. die Todesursache verschlüsselt mit ICD-10. Die Inhalte anderer Kerndatensatzmodule nehmen Bezug zum Modul Person.
Modul Fall
Inhalt des Moduls Fall ist die Erfassung der Kontakte von Patientinnen und Patienten in Einrichtungen des Gesundheitswesens. Kontakte im Modul Fall umfassen stationäre Aufenthalte, ambulante Besuche und virtuelle, telemedizinische Kontakte und somit Informationen über Patientenbesuche entlang des gesamten Behandlungsprozesses. Zu dem HL7-FHIR-Datenmodell gehören umfassende strukturierte Angaben zur Differenzierung in ambulante, stationäre und virtuelle Kontakte. Stationäre Kontakte können weiter unterteilt werden in Einrichtungskontakte zu einem Krankenhaus, innerhalb eines Krankenhauses in Kontakte zu Stationen und Abteilungen sowie in Versorgungsstellenkontakte, die Kontakte zum Operationssaal (OP) oder zu Funktionsabteilungen zur Durchführung diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen umfassen. In diesem Zusammenhang können auch die Fachdisziplin bzw. Fachabteilung durch den Fachabteilungsschlüssel der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG) dokumentiert werden. Weiterhin werden im Modul Fall die Zeitpunkte und Zeiträume erfasst, in denen ein Kontakt stattgefunden hat, wer beteiligt war, welche Haupt- bzw. Nebendiagnosen während eines Kontaktes relevant waren, und welche Prozeduren durchgeführt wurden. Das Modul Fall referenziert für Informationen zu Patientinnen und Patienten, Diagnosen und Prozeduren auf die Module Person, Diagnose und Prozedur des Kerndatensatzes und setzt so die klinischen Daten anderer Kerndatensatzmodule durch Verknüpfung zu diesem Modul in den Kontext des Behandlungsfalls.
Modul Consent
Grundlage für die Bereitstellung von Patientendaten in der MII für sekundäre Datennutzung ist der MII Broad Consent, eine einheitliche Einwilligungserklärung für die wissenschaftliche Nachnutzung der im Rahmen der medizinischen Versorgung erhobenen Patientendaten. Der Broad Consent wurde durch die Arbeitsgruppe Consent der MII ausgearbeitet und mit den verantwortlichen Datenschützern abgestimmt.
Die vorliegende technische Umsetzung des MII Broad Consent wurde durch die Taskforce Consent-Umsetzung auf der Basis der generischen HL7-Spezifikation an die Anforderungen der MII angepasst und profiliert.
Modul Diagnose
Das Modul Diagnose beinhaltet das Datenmodell für Diagnosen von Patientinnen und Patienten im Gesundheitswesen und beschreibt eine Reihe von Eigenschaften einer Diagnose. Im Vordergrund stehen die Terminologiesysteme mittels derer Diagnosen verschlüsselt, also durch Codes identifizierbar gemacht werden, und wie diese durch HL7-FHIR erfasst und übertragen werden können. Dazu gehören die amtliche Klassifikation zur Verschlüsselung von Diagnosen in Deutschland ICD-10-GM sowie die Anwendung der umfassenden Gesundheitsterminologie SNOMED CT zur semantischen Interoperabilität beim elektronischen Austausch von Diagnosedaten. Des Weiteren enthält das Modul Vorgaben für die Anwendungsfälle der Codierung von Seltenen Erkrankungen anhand von Orpha-Codes und die Verschlüsselung von Tumorerkrankungen durch die Internationale Klassifikation der Krankheiten für die Onkologie ICD-O-3. Die Terminologiesysteme für Diagnosen werden komplementiert durch umfangreiche Datenelemente zur Kontextualisierung einer Diagnose, wie die Erhebung der betroffenen Körperstelle einer Erkrankung, die Zeitpunkte und Zeiträume des Auftretens oder Abklingens der krankheitsspezifischen Symptomatik sowie das Feststellungs- und Dokumentationsdatum einer Diagnose. Die Zugehörigkeit einer Diagnose zu einer Patientin oder einem Patienten erfolgt über eine Referenz auf das Modul Person.
Modul Prozedur
Das Modul Prozedur definiert das Datenmodell für Prozeduren von Patientinnen und Patienten im Gesundheitswesen. Das auf dem HL7-FHIR-Standard basierende Modell bindet die Terminologien des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) und SNOMED CT ein. Der OPS wird zur Verschlüsselung von Operationen und medizinischen Prozeduren in der stationären Versorgung, beim ambulanten Operieren sowie ausgewählten medikamentösen Therapien eingesetzt. Außerdem können die Prozeduren-Codes aus der umfangreichen Terminologie SNOMED CT zur Codierung genutzt werden. Ergänzend dazu enthält das Modul Datenelemente, um strukturierte Informationen über anatomische Zielkörperstellen von Prozeduren abzubilden, die Durchführungsabsicht zu erfassen und auch Durchführungs- und Dokumentationsdatum aufzuzeichnen. Der Zusammenhang mit der Frage, bei wem eine Prozedur durchgeführt wurde, wird durch Referenz auf das Modul Person realisiert.
Modul Laborbefund
Das Modul Laborbefund erlaubt es, Laboruntersuchungen für nahezu jede stationär behandelte Patientin bzw. jeden stationär behandelten Patienten abzubilden. Patienten- und fallbezogen sollten je Laboruntersuchung folgende Informationen in das Datenintegrationszentrum überführt werden:
- Durchgeführte Untersuchung - Analysename mit eindeutiger Untersuchungs-ID (mittels LOINC)
- Untersuchungsdatum
- Ergebnis (Messwert) der Untersuchung - mit normierter Einheit
- Interpretation: Kennzeichnung, ob pathologischer Wert (empfohlen)
- Skalentyp (optional)
- Referenzbereich (empfohlen)
- Herkunftslabor (optional)
Über die klassischen klinisch-chemischen und hämatologischen Labordaten hinaus können weitere klinische Untersuchungen, mikrobiologische Befunde und Vitalparameter abgebildet werden.
In der vorliegenden Version wurde die Abbildung der wichtigsten Zeitpunkte im Verlauf der Analyse eines Probenmaterials und der Erstellung des Laborbefunds überarbeitet. Zudem enthält das Modul Laborbefund nun die Anforderung zur Abbildung des Probenmaterials.
Modul Medikation
Das Modul Medikation enthält Datenelemente zur Dokumentation von Arzneimittelanordnungen und -verabreichungen sowie Medikationsplänen. Die Arzneimittelverordnung und -verabreichung sind Kernprozesse der Routineversorgung und finden an allen Kliniken der MII statt. Der Anteil digital dokumentierter Verordnungen und Verabreichungen ist jedoch zwischen den Standorten in Bezug auf den Strukturierungsgrad, die abgedeckten Populationen und Medikamente sehr unterschiedlich. Medikationsdaten sind von zentraler Bedeutung für eine Vielzahl von Fragestellungen, zum Beispiel in der Pharmakovigilanz oder auch als Ein-/Ausschlusskriterium für Studienkollektive.
Es lassen sich folgende Typen der Dokumentation von Arzneimittelgaben unterscheiden:
- Medikation im Krankenhaus (hauptsächlich stationär/teilstationär)
- Aufnahme- und Entlassmedikation
- Ambulante Medikation
- Selbstmedikation (OTC)
- Medikation im Rahmen klinischer Studien
- Medikationsdokumentation für den bundeseinheitlichen Medikationsplan
Angaben zur Medikation können von der bloßen Dokumentation der Gabe eines Präparats in einem Behandlungsfall bis hin zu einer detaillierten strukturierten Erfassung von Einzelgaben mit Codierung von Wirkstoff, Darreichungsform, Applikationsweg und Dosis nach international etablierten Standards reichen.
Kontakt:
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