Modul Person
Die Medizinische Dokumentation verwendet regelmäßig die Unterscheidung Person - Patient - Fall. Das Kerndatensatz-Basismodul Person soll dazu dienen, Bezüge zu den anderen Modulen herzustellen. Das Modul kann standortinterne Identifikatoren aus dem lokalen Identitätsmanagement der Standorte oder bereits existierende eindeutige Schlüssel aus den anderen Modulen des Kerndatensatzes enthalten. Bei Bedarf kann es auch Personenmerkmale für eine einrichtungs- und sektorenübergreifende Integration enthalten. Es sollen nicht nur die Basisdaten eines einzelnen Krankenhausaufenthaltes einer Person, sondern auch Behandlungsverläufe über mehrere Aufenthalte verfolgt werden können. In der vorliegenden Spezifikation wird das Modul Person explizit für Patienten und Probanden modelliert.
Modul Fall
Falldaten bilden das Rückgrat des Datenmodells, sie werden insbesondere für die sektorale, zeitliche und räumliche Zuordnung sowie für die Provenance der Daten benötigt. Ein "Fall" beginnt mit der Aufnahme ins Krankenhaus an einem Aufnahmedatum und endet mit der Entlassung an einem Entlassungsdatum. Zu den Falldaten gehören unter anderem die Entlassungsart (mit der möglichen Ausprägung "verstorben"). Wertvolle demografische Merkmale sind Alter, Geschlecht und Wohnort (PLZ). Enthalten sind auch die Versichertennummer und der führende Leistungsträger.
Modul Diagnose
Diagnosen stellen die Begründung einer Behandlung im Gesundheitssystem dar. Im stationären Sektor werden die Haupt- und Nebendiagnosen in den Krankenhausinformations(KIS)-Systemen für vielfältige Verwendungszwecke zusammengestellt. Im ambulanten Sektor wird von jedem behandelnden Arzt je Fall in der Regel nur eine "Quartalsdiagnose" in den Abrechnungsdaten dokumentiert. In vielen Forschungsprojekten sind Diagnosen die wichtigste (meist) unabhängige Variable.
Modul Prozedur
Ein weiteres zentrales Element der medizinischen Dokumentation ist die standardisierte Beschreibung von Therapien. Das Basismodul Prozedur enthält Datenelemente zur Dokumentation von Operationen, Eingriffen und sonstigen medizinischen Prozeduren sowie ausgewählter medikamentöser Therapien. Eine Prozedur ist eine Tätigkeit, die im Rahmen der Versorgung an, mit oder für einen Patienten durchgeführt wird. Darunter fallen Leistungen der Diagnostik und Therapie. Das Modul wird verwendet, um die Details aktueller und historischer Eingriffe aufzuzeichnen.
Modul Laborbefund
Für nahezu jeden stationär behandelten Patienten werden Laboruntersuchungen durchgeführt. Die resultierenden Laborbefunddaten liegen zum großen Teil zentral vor. Patienten- und fallbezogen sollten je Laboruntersuchung folgende Informationen in das Datenintegrationszentrum überführt werden:
- Durchgeführte Untersuchung - Analysename mit eindeutiger Untersuchungs-ID (mittels LOINC)
- Untersuchungsdatum
- Ergebnis (Messwert) der Untersuchung - mit normierter Einheit
- Interpretation: Kennzeichnung, ob pathologischer Wert (empfohlen)
- Skalentyp (optional)
- Referenzbereich (empfohlen)
- Herkunftslabor (optional)
Über die klassischen klinisch-chemischen und hämatologischen Labordaten hinaus können weitere klinische Untersuchungen, mikrobiologische Befunde und Vitalparameter abgebildet werden.
Modul Medikation
Das Modul Medikation enthält Datenelemente zur Dokumentation von Arzneimittelverordnungen und -gaben. Die Medikamentenverordnung ist ein Kernprozess der Routineversorgung und findet an allen Kliniken der MII statt. Der Anteil digital dokumentierter Verordnungen ist jedoch zwischen den Standorten in Bezug auf den Strukturierungsgrad, die abgedeckten Populationen und Medikamente sehr unterschiedlich. Medikationsdaten sind von zentraler Bedeutung für eine Vielzahl von Fragestellungen, z.B. in der Pharmakovigilanz oder auch als Ein-/Ausschlusskriterium für Studienkollektive.
Es lassen sich folgende Typen der Dokumentation von Arzneimittelgaben unterscheiden:
- Medikation im Krankenhaus (hauptsächlich stationär/teilstationär)
- Entlassmedikation
- Ambulante Medikation
- Selbstmedikation (OTC)
- Medikation im Rahmen klinischer Studien
Angaben zur Medikation können von der bloßen Dokumentation der Gabe eines Präparats in einem Behandlungsfall bis hin zu einer detaillierten strukturierten Erfassung von Einzelgaben mit Codierung von Wirkstoff, Darreichungsform, Applikationsweg und Dosis nach international etablierten Standards reichen.
Zu einer Medikation sollte als Mindestumfang der Wirkstoff abrufbar sein. In einer weiteren Ausbaustufe sollten darüber hinaus folgende Datenelemente verfügbar gemacht werden:
- Handelsnamen der Präparate
- Dosis mit Mengeneinheit
- Darreichungsform
- Applikationsort und -weg
Bei entsprechender Datenlage können einer weiteren Ausbaustufe auch folgende Datenelemente ergänzt werden:
- Dosierungsschema
- Zusammensetzung und Laufraten von Infusionen bzw. Perfusoren
- Indikation (im Sinne des Verweises auf eine ursächliche Diagnose)