DiagnosticReport

Der Diagnostic Report für Bildgebende verfahren richtet sich an die Dokumentation von radiologischen Befundungsergebnissen. Unterschiedliche Systeme (RIS Befundungsmodule, AI Integrationen dedizierte Systeme zur strukturieren Befundung) lieferen in unterschiedlichem Detailgrad Informationen. Dieses Profil addressiert diese unterschiedlichen Detailgrade und bietet modulare aufeinander aufbauende Stufen. Jede Stufe fügt weitere Konzepte hinzu und ermöglicht so neue Anwendungsmöglichkeiten von der Routine bis hin zu wissenschaftlichen Auswertungen.

Stufe 1 - Freitext in strukturierter Form Auf der grundlegendsten Ebene ermöglicht die DiagnosticReport-Ressource die Einbindung von radiologischen Befunden als Freitext in einer strukturierten Form. Dies erlaubt eine einfache, jedoch effektive Darstellung von diagnostischen Informationen. Die Freitextbeschreibung bietet die Möglichkeit, ohne komplexen Datenaustausch, essenzielle Befundinformationen zu übermitteln.

Stufe 2 - Verlinkung von Observation-Ressourcen Auf der nächsten Stufe werden DiagnosticReport-Ressourcen mit Observation-Ressourcen verknüpft. Dies erlaubt eine detailliertere Erfassung und Darstellung spezifischer Befunde oder Messwerte. Da diese Ressourcen maschinenlesbar und auch kodiert sind ist es möglich nach diesen Inhalten zu suchen sie für Auswertungen zu verwenden oder auch Workflows zu steuern.

Stufe 3 - Bezugnahme auf anatomische Strukturen Die Verknüpfung mit BodyStructure-Ressourcen stellt eine Erweiterung dar, die es ermöglicht, Observations präzise anatomischen Strukturen zuzuordnen. Dieser Bezug ist insbesondere für die longitudinale Patientenversorgung von Bedeutung, da er die Verfolgung und Bezugnahme auf spezifische Läsionen oder Anomalien in Folgeuntersuchungen oder in anderen klinischen Kontexten, wie beispielsweise in der Pathologie, ermöglicht. Wichtig dabei ist, dass die BodyStructure Ressource nicht Teil des Diagnostic Reports ist. Somit müssen Observations auf diese Ressource versioniert verweisen.

Stufe 4 - Einführung von Befundungs Prozeduren Die Integration von Procedure-Ressourcen bietet einen weiteren Detaillierungsgrad, indem sie den Kontext / die Bedingungen beschreibt, unter denen die Observations erhoben wurden. Dies erlaubt eine tiefere Einsicht in die Umstände der Befundung, indem klar definiert wird, nach welchen Kriterien und Voraussetzungen spezifische Informationen und Messwerte erfasst wurden. Die Verknüpfung mit Procedure-Ressourcen erweitert somit den diagnostischen Bericht um wichtige kontextuelle Informationen, die für die Interpretation der Befunde entscheidend sein können.

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Diese Ressource beschreibt einen radiologischen Befund

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    "_description": {
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    "fhirVersion": "4.0.1",
    "kind": "resource",
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                "path": "DiagnosticReport.meta",
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                "path": "DiagnosticReport.meta.source",
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                        }
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                    "ordered": false,
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                            "http://hl7.org/fhir/5.0/StructureDefinition/extension-DiagnosticReport.supportingInfo"
                        ]
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            },
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                "type":  [
                    {
                        "code": "Reference",
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                            "https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-bildgebung/StructureDefinition/mii-pr-bildgebung-radiologischer-befund",
                            "https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-bildgebung/StructureDefinition/mii-pr-bildgebung-radiologische-befundungsprozedur"
                        ]
                    }
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                "path": "DiagnosticReport.basedOn",
                "type":  [
                    {
                        "code": "Reference",
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            },
            {
                "id": "DiagnosticReport.status",
                "path": "DiagnosticReport.status",
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                "min": 1,
                "mustSupport": true
            },
            {
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                        {
                            "type": "pattern",
                            "path": "$this"
                        }
                    ],
                    "rules": "open"
                },
                "min": 1,
                "mustSupport": true
            },
            {
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                    "code": "18748-4",
                    "system": "http://loinc.org",
                    "display": "Diagnostic imaging study"
                }
            },
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                    "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0074"
                }
            },
            {
                "id": "DiagnosticReport.category.coding:snomed-ct",
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                "max": "1",
                "patternCoding": {
                    "code": "4201000179104",
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            {
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            {
                "id": "DiagnosticReport.subject",
                "path": "DiagnosticReport.subject",
                "type":  [
                    {
                        "code": "Reference",
                        "targetProfile":  [
                            "http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/Patient"
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                    }
                ],
                "mustSupport": true
            },
            {
                "id": "DiagnosticReport.encounter",
                "path": "DiagnosticReport.encounter",
                "mustSupport": true
            },
            {
                "id": "DiagnosticReport.effective[x]",
                "path": "DiagnosticReport.effective[x]",
                "slicing": {
                    "discriminator":  [
                        {
                            "type": "type",
                            "path": "$this"
                        }
                    ],
                    "ordered": false,
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                },
                "mustSupport": true
            },
            {
                "id": "DiagnosticReport.effective[x]:effectiveDateTime",
                "path": "DiagnosticReport.effective[x]",
                "sliceName": "effectiveDateTime",
                "min": 0,
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                    {
                        "code": "dateTime"
                    }
                ],
                "mustSupport": true
            },
            {
                "id": "DiagnosticReport.effective[x]:effectivePeriod",
                "path": "DiagnosticReport.effective[x]",
                "sliceName": "effectivePeriod",
                "min": 0,
                "max": "1",
                "type":  [
                    {
                        "code": "Period"
                    }
                ],
                "mustSupport": true
            },
            {
                "id": "DiagnosticReport.issued",
                "path": "DiagnosticReport.issued",
                "mustSupport": true
            },
            {
                "id": "DiagnosticReport.result",
                "path": "DiagnosticReport.result",
                "type":  [
                    {
                        "code": "Reference",
                        "targetProfile":  [
                            "https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-bildgebung/StructureDefinition/mii-pr-bildgebung-radiologische-beobachtung"
                        ]
                    }
                ],
                "mustSupport": true
            },
            {
                "id": "DiagnosticReport.imagingStudy",
                "path": "DiagnosticReport.imagingStudy",
                "min": 1,
                "type":  [
                    {
                        "code": "Reference",
                        "targetProfile":  [
                            "https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-bildgebung/StructureDefinition/mii-pr-bildgebung-bildgebungsstudie"
                        ]
                    }
                ],
                "mustSupport": true
            },
            {
                "id": "DiagnosticReport.conclusion",
                "path": "DiagnosticReport.conclusion",
                "mustSupport": true
            },
            {
                "id": "DiagnosticReport.conclusionCode",
                "path": "DiagnosticReport.conclusionCode",
                "mustSupport": true
            },
            {
                "id": "DiagnosticReport.conclusionCode.coding",
                "path": "DiagnosticReport.conclusionCode.coding",
                "slicing": {
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                        {
                            "type": "pattern",
                            "path": "$this"
                        }
                    ],
                    "rules": "open"
                },
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            },
            {
                "id": "DiagnosticReport.conclusionCode.coding:icd10-gm",
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                "min": 0,
                "max": "*",
                "patternCoding": {
                    "system": "http://fhir.de/CodeSystem/bfarm/icd-10-gm"
                },
                "mustSupport": true
            },
            {
                "id": "DiagnosticReport.conclusionCode.coding:sct",
                "path": "DiagnosticReport.conclusionCode.coding",
                "sliceName": "sct",
                "min": 0,
                "max": "*",
                "patternCoding": {
                    "system": "http://snomed.info/sct"
                },
                "mustSupport": true
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                "id": "DiagnosticReport.presentedForm",
                "path": "DiagnosticReport.presentedForm",
                "mustSupport": true
            }
        ]
    }
}

FHIRDatensatzErklaerung
DiagnosticReportBildgebung.Befundbericht

Bericht einer radiologischen Befundung

DiagnosticReport.basedOnBildgebung.Befundbericht.AnforderndeMassnahme

Basiert auf einer ServiceRequest-Anfrage.

DiagnosticReport.statusBildgebung.Befundbericht.Status

Status des Befundberichts.

DiagnosticReport.categoryBildgebung.Befundbericht.Kategorie

Kategorisiert die Untersuchungsart

DiagnosticReport.codeBildgebung.Befundbericht.Code

Festgelegter Code des Befundberichts. Hier Radiologischer Befund

DiagnosticReport.subjectBildgebung.Befundbericht.Person

Die Person, für die der Befundbericht erstellt wurde. Hier sollte das MII KDS-Modul Person referenziert werden

DiagnosticReport.encounterBildgebung.Befundbericht.Fall

Referenz über Fall auf den Versorgungsstellenkontakt. Hier soll das MII KDS-Modul Fall in Stufe 3 referenziert werden

DiagnosticReport.effectiveDateTimeBildgebung.Befundbericht.Zeitpunkt

Klinisch relevanter Zeitpunkt, auf den sich der Bericht bezieht.

DiagnosticReport.effectivePeriodBildgebung.Befundbericht.Periode

Klinisch relevante Periode, auf die sich der Bericht bezieht.

DiagnosticReport.issuedBildgebung.Befundbericht.ZeitpunktErstellung

Zeitpunkt der Erstellung des Berichts.

DiagnosticReport.resultBildgebung.Befundbericht.Beobachtung

Referenz auf die generische Beobachtung.

DiagnosticReport.studyBildgebung.Befundbericht.Studienbezug

Bezug auf die zugehörige(n) Bildgebungsstudie(n).

DiagnosticReport.conclusionBildgebung.Befundbericht.InterpretationBeobachtung

Freitextinterpretation der Beobachtung.

DiagnosticReport.conclusionCodeBildgebung.Befundbericht.StrukturierteInterpretation

Strukturierte Interpretation der Beobachtung.

DiagnosticReport.supportingInfo.referenceBildgebung.Befundbericht.Zusatzinformation

Referenz auf weitere Befundberichte zum Patienten.

DiagnosticReport.presentedFormBildgebung.Befundbericht.Dokumentenanhang

Anhang der Dokumente und Bilder.


Suchparameter

Folgende Suchparameter sind für das Modul Bildgebung relevant, auch in Kombination:

NameDefinitionTypeExpectation
_idhttp://hl7.org/fhir/SearchParameter/Resource-idtokenSHALL
_lastUpdatedhttp://hl7.org/fhir/SearchParameter/Resource-lastUpdateddateSHALL
_profilehttp://hl7.org/fhir/SearchParameter/Resource-profileuriSHALL
_sourcehttp://hl7.org/fhir/SearchParameter/Resource-sourceuriSHALL
supporting-infohttps://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-bildgebung/SearchParameter/mii-sp-bildgebung-diagnostic-report-supporting-inforeferenceSHALL
based-onhttp://hl7.org/fhir/SearchParameter/DiagnosticReport-based-onreferenceSHALL
statushttp://hl7.org/fhir/SearchParameter/DiagnosticReport-statustokenSHALL
categoryhttp://hl7.org/fhir/SearchParameter/DiagnosticReport-categorytokenSHALL
codehttp://hl7.org/fhir/SearchParameter/clinical-codetokenSHALL
patienthttp://hl7.org/fhir/SearchParameter/clinical-patientreferenceSHALL
datehttp://hl7.org/fhir/SearchParameter/clinical-datedateSHALL
issuedhttp://hl7.org/fhir/SearchParameter/DiagnosticReport-issueddateSHALL
resulthttp://hl7.org/fhir/SearchParameter/DiagnosticReport-resultreferenceSHALL
imaging-studyhttps://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-bildgebung/SearchParameter/mii-sp-bildgebung-diagnostic-report-imaging-studyreferenceSHALL
conclusion-texthttps://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-bildgebung/SearchParameter/mii-sp-bildgebung-diagnostic-report-conclusionstringSHALL
conclusionhttp://hl7.org/fhir/SearchParameter/DiagnosticReport-conclusiontokenSHALL

Beispiele

Beispiel einer DiagnosticReport-Ressource

{
    "resourceType": "DiagnosticReport",
    "id": "mii-exa-bildgebung-radiologischer-Befund",
    "meta": {
        "profile":  [
            "https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-bildgebung/StructureDefinition/mii-pr-bildgebung-radiologischer-befund"
        ]
    },
    "category":  [
        {
            "coding":  [
                {
                    "code": "4201000179104",
                    "system": "http://snomed.info/sct",
                    "display": "Imaging report"
                }
            ]
        }
    ],
    "extension":  [
        {
            "extension":  [
                {
                    "url": "type",
                    "valueCodeableConcept": {
                        "coding":  [
                            {
                                "code": "SCI",
                                "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0936",
                                "display": "Supporting Clinical Information"
                            }
                        ]
                    }
                },
                {
                    "url": "reference",
                    "valueReference": {
                        "reference": "DiagnosticReport/DiagRepExample"
                    }
                }
            ],
            "url": "http://hl7.org/fhir/5.0/StructureDefinition/extension-DiagnosticReport.supportingInfo"
        }
    ],
    "basedOn":  [
        {
            "reference": "ServiceRequest/mii-exa-bildgebung-anforderung-bildgebung"
        }
    ],
    "status": "final",
    "code": {
        "coding":  [
            {
                "code": "4231000179109",
                "system": "http://snomed.info/sct",
                "display": "Mammography report"
            }
        ]
    },
    "subject": {
        "reference": "Patient/PatExample"
    },
    "encounter": {
        "reference": "Encounter/EncExample"
    },
    "effectiveDateTime": "2024-07-19T12:03:30+02:00",
    "issued": "2024-07-19T12:03:30+02:00",
    "result":  [
        {
            "reference": "Observation/mii-exa-bildgebung-radiologische-beobachtung"
        }
    ],
    "imagingStudy":  [
        {
            "reference": "ImagingStudy/mii-exa-bildgebung-bildgebungsstudie-ct"
        }
    ],
    "conclusion": "There are suspicious microcalcifications in the upper outer quadrant in the left breast",
    "conclusionCode":  [
        {
            "coding":  [
                {
                    "code": "12747003",
                    "system": "http://snomed.info/sct",
                    "display": "Microcalcification, calcified structure (morphologic abnormality)"
                }
            ]
        }
    ]
}