Medizininformatik Initiative - Modul Diagnose - ImplementationGuide

Datensätze inkl. Beschreibungen

Die offizielle und abgenommene Version des Informationsmodels für das Modul DIAGNOSE findet sich auf ART-DECOR. Zur Vereinheitlichung der Repräsentation wurde das Informationsmodell zusätzlich als FHIR Logical Model abgebildet:

Diagnose		Diagnose	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose Short description Das Basismodul Diagnosen enthält Diagnosen als Behandlungsbegründungen und abrechnungsbasiertes Gliederungsmerkmal, z.B. als Hauptdiagnose, Nebendiagnose, Quartalsdiagnose etc. Data Type Diagnose
ICD10GMDiagnoseKodiert	0..*	BackboneElement	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert Short description Im Bereich der administrativen und statistischen Auswertung wird die Diagnose mit Hilfe von Codiersystemen verschlüsselt. So wird z.B. bei der Abrechnung nach §301 und §295 SGB V die Codierung von Diagnosen mittels ICD-10 GM gesetzlich vorgeschrieben. Weitere Codiersysteme sind z.B. die „Alpha-ID", SNOMED CT und ID MACS. Die Kodierung einer Diagnose mittels verschiedener Codesysteme sollte möglich sein. Data Type BackboneElement
VollstaendigerDiagnosekode	0..*	code	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.VollstaendigerDiagnosekode Short description Primärcode mit ggf. Sekundärcodes, Codesystem und Katalogtext Data Type code
Aetiologiekode	0..*	code	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.Aetiologiekode Short description Ätiologie (Auslöser), z. B. welcher Erreger. Der Code für die Ätiologie einer Erkrankung wird in der ICD-Codierung mit einem Kreuz (†) gekennzeichnet Data Type code
Manifestationskode	0..*	code	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.Manifestationskode Short description Zusatzangabe zum Ätiologiecode ICD-10: Organmanifestationen. Der Code für die Organmanifestation einer Erkrankung wird in der ICD-Codierung mit einem Stern () gekennzeichnet Data Type* code
Ausrufezeichenkode	0..*	code	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.Ausrufezeichenkode Short description Diese Zusatzcodes dienen zur näheren Beschreibung einer Krankeit/ Abgrenzung des Schweregrades Data Type code
Diagnosesicherheit	0..*	code	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.Diagnosesicherheit Definition Die Diagnosensicherheit, d.h. wie sicher die Diagnose im Einzelfall zu werten ist, kann unterschiedlich angegeben werden. Für Abrechnungszwecke in der ambulanten Versorgung muss obligatorisch ein Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit (A, G, V oder Z) angegeben werden, d. h. die Angabe ist obligatorisch. In der stationären Versorgung sind diese Zusatzkennzeichen für die Angabe der Diagnosensicherheit für Abrechnungszwecke dagegen nicht zulässig. Data Type code
Seitenlokalisation	0..*	string	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.Seitenlokalisation Short description Zusatzkennzeichen der ICD-10 für die Seitigkeit einer Diagnose (R, L, B) Data Type string
ALPHAIDKodiert	0..*	BackboneElement	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.ALPHAIDKodiert Short description Kodierung einer Diagnose mit Alpha-ID Data Type BackboneElement
VollstaendigerDiagnosekode	0..*	code	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.ALPHAIDKodiert.VollstaendigerDiagnosekode Short description AlphaID, Codesystem und Katalogtext Data Type code
ORPHANETDiagnoseKodiert	0..*	BackboneElement	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.ORPHANETDiagnoseKodiert Short description Für die Kodierung von Seltenen Krankheiten ist die Orpha-Kennnummer erforderlich. Data Type BackboneElement
VollstaendigerDiagnosekode	0..*	code	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.ORPHANETDiagnoseKodiert.VollstaendigerDiagnosekode Short description Orpha-Kennnummer, Codesystem und Krankheitsname Data Type code
SNOMEDDiagnoseKodiert	0..*	BackboneElement	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.SNOMEDDiagnoseKodiert Short description Ermöglicht die Kodierung einer Diagnose mit SNOMED-CT Data Type BackboneElement
VollstaendigerDiagnosekode	0..*	code	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.SNOMEDDiagnoseKodiert.VollstaendigerDiagnosekode Short description SNOMED-CT Kode, Codesystem und präferierter Name Data Type code
WeitereKodiersysteme	0..*	BackboneElement	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.WeitereKodiersysteme Short description Bei Bedarf ist die Aufnahme weiterer Klassifikationen und Terminologien möglich. Data Type BackboneElement
VollstaendigerDiagnosekode	0..*	code	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.WeitereKodiersysteme.VollstaendigerDiagnosekode Short description Angabe des Kodes, Codesystems und des Katalogtextes Data Type code
Koerperstelle	0..*	code	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.Koerperstelle Short description Über die Körperstelle kann angegeben werden, in welchem Bereich des Körpers eine Krankheit diagnostiziert wurde (Topografische Informatiomn) Data Type code
Freitextbeschreibung	0..*	string	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.Freitextbeschreibung Short description Diagnose im Klartext. Im Bereich der medizinischen Dokumentation sollte die Textbeschreibung obligatorisch sein. Bei der sekundären Übernahme einer kodierten Diagonse aus der Primärdokumentation kann eine Freitextbeschreibung fehlen. Data Type string
Diagnoseerlaeuterung	0..*	string	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.Diagnoseerlaeuterung Short description Damit soll dem Arzt die Möglichkeit gegeben werden, umfangreichere Angaben zusätzlich zu einer Diagnose abzufassen. Data Type string
KlinischerStatus	0..*	code	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.KlinischerStatus Short description Status einer Diagnose: active, inactive, ... Data Type code
KlinischRelevanterZeitraum	0..*	BackboneElement	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum Short description Hier kann der Klinisch Relevante Zeitraum beziehungsweise die Lebensphase einer Erkrankung angegeben werden. Datumsangaben zu Diagnosen können in unterschiedlicher Präzision vorhanden sein. Data Type BackboneElement
Zeitraum	0..*	BackboneElement	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Zeitraum Short description klinisch relevanter Zeitraum Definition Der Zeitraum wird durch zwei Datumsangaben beschrieben, das heißt, von wann bis wann ein Patient an der diagnostizierten Krankheit litt. Über den Zeitraum kann auch ausgedrückt werden, seit wann ein Patient an einer Krankheit leidet, indem nur das Startdatum des Zeitraums angegeben wird. Das Startdatum des Zeitraums kann abweichen von dem Diagnosedatum. Datumsangaben zu Diagnosen können in unterschiedlicher Präzision vorhanden sein. Data Type BackboneElement
von-am	0..*	dateTime	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Zeitraum.von-am Short description Startdatum Data Type dateTime
bis	0..*	dateTime	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Zeitraum.bis Short description Enddatum Data Type dateTime
Lebensphase	0..*	BackboneElement	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Lebensphase Short description Lebensphase, in der die Erkrankung aufgetreten ist Data Type BackboneElement
von	0..*	code	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Lebensphase.von Short description In welcher Lebensphase die Krankheit began Data Type code
bis	0..*	code	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Lebensphase.bis Short description In welcher Lebensphase die Krankheit endete Data Type code
Feststellungsdatum	0..*	date	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.Feststellungsdatum Short description Das Datum ist der Zeitpunkt, an dem eine Krankheit z. B. durch einen Arzt festgestellt wurde. Dies wird im Folgenden mit Diagnosedatum bezeichnet. Data Type date
Dokumentationsdatum	0..*	date	There are no (further) constraints on this element Element Id Diagnose.Dokumentationsdatum Short description Das Datum ist der Zeitpunkt, an dem eine Krankheit z. B. durch einen Arzt dokumentiert wurde. Hinweis: Wenn zwischen Feststellung der Diagnose und Dokumentationsdatum nicht unterschieden werden muss, ist das Datum der Feststellung der Diagnose (Diagnosedatum) anzugeben. Data Type date

Es ist zu beachten, dass das Logical Model rein auf die Abbildung der Datenelemente und deren Beschreibung abzielt. Verwendete Datentypen und Kardinalitäten sind nicht als verpflichtend anzusehen. Dies wird abschließend durch die FHIR-Profile festgelegt. Für jedes Element innerhalb des Logical Models existiert ein 1:1 Mapping auf ein Element einer konkreten FHIR Ressource

Logischer Datensatz	Beschreibung
Diagnose	Das Basismodul Diagnosen enthält Diagnosen als Behandlungsbegründungen und abrechnungsbasiertes Gliederungsmerkmal, z.B. als Hauptdiagnose, Nebendiagnose, Quartalsdiagnose etc.
Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert	Im Bereich der administrativen und statistischen Auswertung wird die Diagnose mit Hilfe von Codiersystemen verschlüsselt. So wird z.B. bei der Abrechnung nach §301 und §295 SGB V die Codierung von Diagnosen mittels ICD-10 GM gesetzlich vorgeschrieben.
Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.VollständigerDiagnosecode	Primärcode mit ggf. Sekundärcodes, Codesystem und Katalogtext
Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.Ätiologiekode	Ätiologie (Auslöser), z. B. welcher Erreger. Der Code für die Ätiologie einer Erkrankung kann in der ICD-Codierung mit einem Kreuz (†) gekennzeichnet werden.
Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.Manifestationskode	Zusatzangabe zum Ätiologiecode ICD-10: Manifestationen. Der Code für die Organmanifestation einer Erkrankung wird in der ICD-Codierung mit einem Stern (*) gekennzeichnet.
Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.Ausrufezeichenkode	Diese Zusatzcodes dienen zur näheren Beschreibung einer Krankheit/Abgrenzung des Schweregrades.
Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.Diagnosesicherheit	Die Diagnosensicherheit, d.h. wie sicher die Diagnose im Einzelfall zu werten ist, kann unterschiedlich angegeben werden. Für Abrechnungszwecke in der ambulanten Versorgung muss obligatorisch ein Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit (A, G, V oder Z) angegeben werden, d. h. die Angabe ist obligatorisch. In der stationären Versorgung sind diese Zusatzkennzeichen für die Angabe der Diagnosensicherheit für Abrechnungszwecke dagegen nicht zulässig.
Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.Seitenlokalisation	Zur Spezifizierung von Diagnoseangaben ( ICD-10) dürfen die Zusatzkennzeichen für die Seitigkeit (R, L oder B) angegeben werden, d.h. die Angabe ist freiwillig; dies gilt für die stationäre und die ambulante Versorgung.
Diagnose.ALPHAIDDiagnoseKodiert	Die Kodierung einer Diagnose mittels verschiedener Kodesysteme sollte möglich sein. Hier mittels Alpha-ID
Diagnose.ALPHAIDDiagnoseKodiert.VollständigerDiagnosecode	Alpha-ID, Codesystem und Katalogtext
Diagnose.ORPHANETDiagnoseKodiert	Die Kodierung einer Diagnose mittels verschiedener Kodesysteme sollte möglich sein. Beispielsweise für die Kodierung von seltenen Krankheiten ist die Orpha-Kennnummer erforderlich.
Diagnose.ORPHANETDiagnoseKodiert.VollständigerDiagnosecode	Orpha-Kennnummer, Codesystem und Krankheitsname
Diagnose.SNOMEDDiagnoseKodiert	Die Kodierung einer Diagnose mittels verschiedener Kodesysteme sollte möglich sein. Hier mittels SNOMED CT
Diagnose.SNOMEDDiagnoseKodiert.VollständigerDiagnosecode	SNOMED-CT Kode, Codesystem und PräferierterName
Diagnose.WeitereKodiersysteme	Bei Bedarf ist die Aufnahme weiterer Klassifikationen und Terminologien möglich.
Diagnose.WeitereKodiersysteme.VollständigerDiagnosecode	Angabe des Codes, Codesystems und des Katalogtexts
Diagnose.Körperstelle	Über die Körperstelle kann angegeben werden, in welchem Bereich des Körpers eine Krankheit diagnostiziert wurde (Topographische Information).
Diagnose.Freitextbeschreibung	Diagnose im Klartext. Im Bereich der medizinischen Dokumentation sollte die Textbeschreibung obligatorisch sein.
Diagnose.Diagnoseerläuterung	Damit soll dem Arzt die Möglichkeit gegeben werden evt. nähere Angaben zu einer Diagnose in Form von Freitext zu machen.
Diagnose.Dokumentationsdatum	Das Datum ist der Zeitpunkt, an dem eine Krankheit z. B. durch einen Arzt dokumentiert wurde. Hinweis: Wenn zwischen Feststellung der Diagnose und Dokumentationsdatum nicht unterschieden werden muss, ist das Datum der Feststellung der Diagnose (Diagnosedatum) anzugeben.
Diagnose.KlinischerStatus	Angabe des Klinischen Status
Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum	Hier kann der Klinisch Relevante Zeitraum beziehungsweise die Lebensphase einer Erkrankung angegeben werden. Datumsangaben zu Diagnosen können in unterschiedlicher Präzision vorhanden sein.
Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Zeitraum	Der Zeitraum wird durch zwei Datumsangaben beschrieben, das heißt, von wann bis wann ein Patient an der diagnostizierten Krankheit litt. Über den Zeitraum kann auch ausgedrückt werden, seit wann ein Patient an einer Krankheit leidet, indem nur das Startdatum des Zeitraums angegeben wird. Das Startdatum des Zeitraums kann abweichen von dem Diagnosedatum.
Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Zeitraum.von-am	Startdatum
Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Zeitraum.bis	Enddatum
Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Lebensphase	Angabe der Lebensphase einer Erkrankung
Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Lebensphase.von	Startdatum
Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Lebensphase.bis	Enddatum
Diagnose.Feststellungsdatum	Das Datum ist der Zeitpunkt, an dem eine Krankheit z. B. durch einen Arzt festgestellt wurde.